表面上看，醫(yī)生開(kāi)出大處方、進(jìn)行多余體檢等行為與其個(gè)人利益直接掛鉤，但背后的制度藩籬卻遠(yuǎn)不止這么簡(jiǎn)單。在很多醫(yī)生眼中，“看病難、看病貴”并非是目前醫(yī)療領(lǐng)域的最大問(wèn)題，恰恰是過(guò)度醫(yī)療，反映了目前醫(yī)療問(wèn)題的癥結(jié)所在。
“看病貴和過(guò)度醫(yī)療是兩個(gè)概念?？床≠F可能還體現(xiàn)了醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，而過(guò)度醫(yī)療則完全是病人多負(fù)擔(dān)的成本。”9月4日，北京市煤炭總醫(yī)院鄭山海醫(yī)生表示。現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制使醫(yī)生能在其中“游刃有余”地進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療，“大診斷”、“大醫(yī)療”已經(jīng)不是個(gè)別醫(yī)生的不良行為，而是普遍現(xiàn)象。
更糟糕的是，現(xiàn)在看來(lái)這種制度上的漏洞和缺失完全無(wú)法避免。
規(guī)則反成無(wú)形枷鎖
提到過(guò)度醫(yī)療，很多人都認(rèn)為醫(yī)生在其中獲得了不菲的利益。
一位知情人士向記者透露：“以北京為例，一般三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，比較厲害的每月開(kāi)藥回扣在五六萬(wàn)元左右。我在交流中了解到，有一家三甲醫(yī)院，某醫(yī)生開(kāi)藥回扣為每月10萬(wàn)?！?/span>
現(xiàn)實(shí)的確如此，每個(gè)醫(yī)院都會(huì)有一些“有本事”的醫(yī)生，而且他們可以做到“行為完全在規(guī)則范圍之內(nèi)”.
但有的時(shí)候，醫(yī)生的選擇也并非出于自愿。鄭山海介紹：“現(xiàn)在醫(yī)院都會(huì)要求有醫(yī)藥比例，也就是藥品占總的醫(yī)療金額之比。北京的三級(jí)醫(yī)院雖然沒(méi)有硬性規(guī)定，但一般要求醫(yī)藥比在50%以下，即藥品價(jià)格不超過(guò)總金額的一半?！?/span>
這條無(wú)形的枷鎖迫使醫(yī)生改變行醫(yī)規(guī)則。例如普通感冒，如果開(kāi)10塊錢(qián)的藥就能治好，但在這個(gè)病人身上，藥價(jià)就占到了總醫(yī)療金額的100%.為了達(dá)到“50%以下”這條紅線，很多醫(yī)生不得不多開(kāi)出30塊錢(qián)的體檢費(fèi)，使藥費(fèi)比例降為25%.
由于醫(yī)保對(duì)支付總額并沒(méi)太多限制，只是卡著藥費(fèi)的比例，所以很多醫(yī)生都會(huì)用“湊數(shù)”的方式來(lái)滿足要求。
一個(gè)“笑中帶淚”的例子是：一些醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）要求病人每天都要抽血做化驗(yàn)，一個(gè)星期的抽血量相當(dāng)于獻(xiàn)了一次血，本來(lái)就身患重病的病人甚至因此得了貧血癥。而這種化驗(yàn)并不是必需的，醫(yī)院只是為了達(dá)到所謂的醫(yī)藥比。
對(duì)于醫(yī)生的大處方，醫(yī)保部門(mén)也有控制支付的手段。一個(gè)常用做法是限制藥品的用途，規(guī)定某類(lèi)藥只能用于治療某種疾病，并直接嵌入到醫(yī)院的軟件平臺(tái)中去。例如治療一個(gè)感冒病人，醫(yī)生無(wú)法在軟件系統(tǒng)中開(kāi)出心腦血管用藥。
但這一約束同樣能夠被輕松化解。上述知情人士表示：“我曾見(jiàn)過(guò)一個(gè)病例，上面羅列了10種疾病。我們一眼就能看出來(lái)，這是為了多開(kāi)藥?！?/span>
普通感冒患者的癥狀為“上呼吸道感染”,但如果多列上“支氣管炎”,醫(yī)生就能多開(kāi)出很多種藥。有的病人表現(xiàn)癥狀為“心肌缺血”,醫(yī)生只要診斷為“冠心病”,開(kāi)藥選擇面就會(huì)大很多。
遺憾的是，醫(yī)院的學(xué)術(shù)委員會(huì)和醫(yī)保部門(mén)無(wú)法對(duì)醫(yī)生的診斷細(xì)節(jié)進(jìn)行考察，也就無(wú)法規(guī)避這種不規(guī)范的診斷行為。
“甚至現(xiàn)在被提倡的‘按病種付費(fèi)’也沒(méi)法根治這一現(xiàn)象。”上述人士認(rèn)為，“每個(gè)病種的費(fèi)用確定好之后，對(duì)病種的決定權(quán)還是在醫(yī)生手上。負(fù)責(zé)支付的醫(yī)保部門(mén)不懂、不敢，也不愿摳這些細(xì)節(jié)，最終還是成為形式主義?！?/span>
不懂和不敢，是指醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)生診斷方案的鑒別能力有限，畢竟醫(yī)生對(duì)疾病更有發(fā)言權(quán)；不愿，則是醫(yī)保部門(mén)本身也存在部門(mén)利益?！按罅克幤纺軌蜻M(jìn)入醫(yī)保支付，和企業(yè)背后的活動(dòng)密不可分?？ǖ锰溃瑢?duì)醫(yī)保部門(mén)自己也不好?！?/span>
績(jī)效導(dǎo)向：醫(yī)院“嫌貧愛(ài)富”
除了醫(yī)生的“私利”之外，醫(yī)院的“公利”也同樣導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療的泛濫。
上述人士介紹說(shuō)：“我所在的醫(yī)院，每個(gè)科室主任都有業(yè)績(jī)的要求。當(dāng)然在年終述職時(shí)，病床使用率、就診人數(shù)等還是主要的考核指標(biāo)。但醫(yī)院會(huì)要求各科室業(yè)績(jī)每年都有增長(zhǎng)，否則第二年科室主任的位置就難保了?！?/span>
院長(zhǎng)們的業(yè)績(jī)壓力來(lái)源于醫(yī)院的開(kāi)支。我國(guó)的公立醫(yī)院雖然屬于國(guó)家補(bǔ)貼的對(duì)象，但實(shí)際補(bǔ)貼金額卻少得可憐。鄭山海表示：“我們醫(yī)院拿到的政府補(bǔ)貼大概只占到醫(yī)生工資的10%,而且數(shù)額上已經(jīng)多年沒(méi)有變動(dòng)過(guò)。”
剩余的90%工資從哪里來(lái)？當(dāng)然要從醫(yī)院盈利中來(lái)。因此，“績(jī)效”成為擺在醫(yī)院院長(zhǎng)面前最頭疼的一件事。
“現(xiàn)在各醫(yī)院都在縮減兒科的規(guī)模，因?yàn)椴粧赍X(qián)。一般小孩生病，父母肯定希望去大的專(zhuān)科醫(yī)院，而不是普通醫(yī)院。在北京，兒科診療需求大量集中在北京兒童醫(yī)院，一般醫(yī)院很少?！?/span>
在眾多醫(yī)生眼中，醫(yī)院更像一個(gè)企業(yè)，圍繞績(jī)效做足文章，盡管醫(yī)院的績(jī)效從來(lái)不擺在臺(tái)面上談。據(jù)記者多方了解，北京天壇、宣武等三甲醫(yī)院，每年的藥品銷(xiāo)售額在10億元以上，三乙醫(yī)院保守估計(jì)也超過(guò)2億。
績(jī)效導(dǎo)向的另一個(gè)結(jié)果是醫(yī)院“嫌貧愛(ài)富”,更愿意接收自費(fèi)病人。2012年末，北京協(xié)和醫(yī)院等傳出拒收醫(yī)保病人的消息，隨后北京市衛(wèi)生局就對(duì)此澄清。不過(guò)多位被訪醫(yī)生表示，醫(yī)保額度用完后，的確會(huì)有拒收病人的現(xiàn)象發(fā)生。
“北京的醫(yī)保基金相對(duì)較多，因?yàn)閬?lái)自外省的自費(fèi)病人多，各醫(yī)院其實(shí)都很有錢(qián)?！鄙鲜鋈耸勘硎荆暗康侥甑?，的確會(huì)有醫(yī)保額度支付已滿的情況。這時(shí)持醫(yī)保的病人就無(wú)法享受報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)院不愿墊付的話，可能就會(huì)拒收?！?/span>
北京的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例為90%,即滿足條件的患者只需支付10%.但如果醫(yī)保無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，病人付了10%之后，剩下的90%就要由醫(yī)院承擔(dān)。
對(duì)此，鄭山海表示：“事實(shí)上超過(guò)報(bào)銷(xiāo)額度后醫(yī)保仍然會(huì)支付，只不過(guò)醫(yī)院需要承擔(dān)10%,醫(yī)保支付80%.這時(shí)候就看各醫(yī)院的實(shí)力了，大醫(yī)院還是愿意接病人的?！?/span>
只要有足夠的病人，即使自掏10%的腰包，醫(yī)院還是能夠通過(guò)“向醫(yī)保要效益”的方式獲利，更何況還有一部分自費(fèi)病人。在績(jī)效這根指揮棒下，醫(yī)院多開(kāi)藥、多做體檢成為必然的選擇。
民營(yíng)醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)壓力方面表現(xiàn)更為明顯。有的民營(yíng)醫(yī)院明確要求醫(yī)生“必須在每個(gè)病人身上賺出1000塊錢(qián)來(lái)”,同時(shí)許諾醫(yī)生高額的提成。因此部分民營(yíng)醫(yī)院的診療和藥品費(fèi)用要遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院。
整治與掣肘：無(wú)效的制度設(shè)計(jì)
要想杜絕過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，制度設(shè)計(jì)上并非沒(méi)有可能。
“以過(guò)度體檢為例，國(guó)外對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備會(huì)考核其檢出陽(yáng)性率，即通過(guò)體檢，是否查出疾病。如果陽(yáng)性率過(guò)低，說(shuō)明醫(yī)生的診斷水平有問(wèn)題?！?/span>
國(guó)內(nèi)有一些省份早在2006年就對(duì)陽(yáng)性率有過(guò)明確要求，但在執(zhí)行方面顯然力度不夠。陽(yáng)性率也沒(méi)有成為考核醫(yī)生的必要指標(biāo)。
同樣，導(dǎo)管、鋼板等高值耗材的使用也有著相應(yīng)規(guī)范。各醫(yī)院規(guī)定這類(lèi)高值耗材必須通過(guò)招標(biāo)后，由設(shè)備科統(tǒng)一采購(gòu)。但在實(shí)際治療中，醫(yī)生往往更愿意從經(jīng)銷(xiāo)商手中直接拿貨，跳過(guò)醫(yī)院設(shè)備科這一環(huán)節(jié)。
“高值耗材利潤(rùn)很高，進(jìn)醫(yī)院設(shè)備科需要打點(diǎn)一番，醫(yī)生使用也會(huì)有回扣。有的醫(yī)生不愿意看到設(shè)備科‘雁過(guò)拔毛',因此直接找經(jīng)銷(xiāo)商拿貨。”上述人士表示。
更重要的是，高值耗材的使用往往沒(méi)有規(guī)律，設(shè)備科如果采購(gòu)過(guò)多而一時(shí)用不掉，在賬面上會(huì)對(duì)醫(yī)院業(yè)績(jī)?cè)斐捎绊懀院芏噌t(yī)院對(duì)醫(yī)生私下采購(gòu)的行為也不加以限制。這一做法帶來(lái)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)為了追求業(yè)績(jī)，醫(yī)院甚至愿意在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)花錢(qián)息事寧人。
另外，在對(duì)醫(yī)生和科室的考核上，學(xué)術(shù)委員會(huì)疏于對(duì)診斷細(xì)節(jié)、用藥規(guī)范等方面的要求，也是制度執(zhí)行的漏洞之一。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有不規(guī)范診斷的行為，輕則解除勞動(dòng)合同，重則撤銷(xiāo)其行醫(yī)資格。國(guó)內(nèi)的懲戒力度顯然不足。
醫(yī)保部門(mén)同樣是規(guī)范診斷行為的一面屏障，拒絕為錯(cuò)誤的診斷買(mǎi)單，亦能帶動(dòng)整個(gè)行業(yè)風(fēng)氣。可惜的是，這些門(mén)檻沒(méi)有一道起到應(yīng)有的效果。
上述人士認(rèn)為：“現(xiàn)在的情況是，過(guò)度醫(yī)療沒(méi)有給醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠帶來(lái)任何壞處，反而都是好處。對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的考核制度上，過(guò)度強(qiáng)調(diào)對(duì)漏診的處罰，卻不抓大體檢、大診斷，這種政策傾向使得過(guò)度醫(yī)療之風(fēng)有增無(wú)減?！?/span>
中國(guó)人情社會(huì)的觀念同樣影響嚴(yán)格制度的落實(shí)。目前醫(yī)保支付系統(tǒng)有一定的監(jiān)測(cè)功能，某類(lèi)藥品處方數(shù)異常時(shí)，醫(yī)保部門(mén)會(huì)拒絕為其支付?！暗@種時(shí)候只要醫(yī)院院長(zhǎng)去打個(gè)招呼，一般就能通過(guò)?！备麽t(yī)院的學(xué)術(shù)委員會(huì)在評(píng)價(jià)醫(yī)生時(shí)，同樣也面臨類(lèi)似的問(wèn)題，無(wú)法做到完全客觀。
整治過(guò)度醫(yī)療是一個(gè)龐大的系統(tǒng)性工作。有學(xué)者建議，可以從公開(kāi)醫(yī)院用藥和經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)入手，通過(guò)行業(yè)和公眾的監(jiān)督來(lái)實(shí)現(xiàn)逐步完善?！安贿^(guò)現(xiàn)在看來(lái)，這樣的數(shù)據(jù)庫(kù)即使在行業(yè)內(nèi)都無(wú)法實(shí)現(xiàn)小范圍的公開(kāi)?！?/span>
