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信息來源：第一健康 閱讀 (380) 2017-07-24
今天是我這個月的第 4 個值班。
下了手術(shù)之后，我跟往常一樣，拎著沉重的背包趕往值班室，邊走邊想，「希望不要半夜收急診病人，病房病人平穩(wěn)點(diǎn)就好……」
推開值班室的門，師弟已經(jīng)點(diǎn)好了飯，沒吃幾口，電話響起來了。
再也沒有一個鈴聲比值班的電話鈴聲更熟悉了，這聲音尖銳而急促，尤其是在夜深人靜的晚上。
電話里傳來住院總的聲音：「今天你們手術(shù)那個病人心臟驟停了，在搶救，快來！」
我第一時間沒反應(yīng)過來，才下手術(shù)就心臟驟停？于是再確認(rèn)性地問了一下：「是 21 床嗎？」
「是的。」
我心里咯噔了一下，急忙起身拿起白大褂向 1 號樓外科監(jiān)護(hù)室沖去。
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在去監(jiān)護(hù)室的路上，我不斷地問自己：「怎么會這樣？」雖然手術(shù)很困難，但 5 個多小時的手術(shù)，術(shù)中還算平穩(wěn)，他也沒有心臟基礎(chǔ)病史，怎么會突然心臟驟停了呢？
想到這里，我已經(jīng)氣喘吁吁的到達(dá)監(jiān)護(hù)室門口。
所有 ICU 值班的醫(yī)師都已經(jīng)圍在 4 號病床，ICU 住院總田醫(yī)生正在做心外按壓，胃腸外科住院總查醫(yī)生在擠捏安放在腹腔的那 8 根腹腔引流管，試圖看看是否是因為術(shù)后腹腔大出血……
看到我進(jìn)來，查醫(yī)生問道：「患者術(shù)中情況如何？」
「還行，雖然困難，但算平穩(wěn)。腹引如何？」
「沒多少東西，引流管沒看到明顯的腹腔出血。相關(guān)檢查和診斷性腹穿都做了，沒有發(fā)現(xiàn)問題?！共獒t(yī)生一邊擠捏著管子，一邊回答。
我也蹲下看了一下引流袋，確實(shí)不多，引流顏色也還行。
說話間，心電儀上顯示病人室顫了，「準(zhǔn)備除顫！」田醫(yī)生說著已經(jīng)拿起了除顫儀，「快，繼續(xù)胸外按壓，不要停！」
我看了一眼血?dú)夥治觯簆H 7.023（正常 pH 值為 7.35～7.45），嚴(yán)重的酸中毒，乳酸已經(jīng) 10.04 mmol/L 了。
乳酸值越高，預(yù)后越差，這是每個醫(yī)學(xué)生都知道的基本常識：
乳酸水平超過 10 mmol/L，死亡率高達(dá) 90%，
乳酸水平超過 13 mmol/L，死亡率高達(dá) 98%，
乳酸越過了 15 mmol/L，這條死亡線估計很難過來了。
當(dāng)然，這只是初步的估計，最終預(yù)后還是要看后續(xù)的乳酸變化。
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初步了解情況后，我趕緊向上級匯報：「病人術(shù)后入 ICU 平穩(wěn)，1 小時候后出現(xiàn)竇速，此后血壓有下降，然后突然出現(xiàn)血壓測不到，心臟驟停，心梗各項指標(biāo)無明顯異常，診斷性腹穿也沒什么發(fā)現(xiàn)……」
「知道了，先積極搶救，我馬上就到?！?/span>
20 分鐘后，我們醫(yī)療小組的成員已經(jīng)全部到位：上級醫(yī)師錢醫(yī)生、主治醫(yī)師閔醫(yī)生還有我們 3 位住院醫(yī)師，接手后續(xù)搶救，替換著做胸外按壓。
「我來換著按」，說著我沖上前去。胸外按壓是技術(shù)活也是個體力活，為了保證有效的按壓，我的手在病人胸前反復(fù)起伏，嘴里默數(shù)著「24、25、26……」，眼睛不時地看著監(jiān)護(hù)儀，以判斷我的每一次按壓都是有效的。
患者身上的皮膚是冰冷的，仿佛沒有一點(diǎn)溫度，我不愿意去盯著病人的臉，不是因為害怕，而是因為遺憾。
這是我多么熟悉的一張臉，近一個月的病魔和疼痛已經(jīng)將這張平靜、善良的臉折磨成如此焦脆。他的臉是蒼白的，沒有一絲血色，身上的皮膚是花斑狀的，我心里很清楚這是休克衰竭期的典型表現(xiàn)。
「把手松開，看一下是否有自主心律。」錢醫(yī)生說。
我松開已經(jīng)全是汗的手，盯著監(jiān)護(hù)儀，「不行，沒有自主心律，血壓也沒有。」說著繼續(xù)胸外按壓。
「再推腎上腺素?！?我看了護(hù)士一眼，「把冰帽戴上。」
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「化驗檢查有什么提示嗎？」 錢醫(yī)生翻著患者的化驗單。
「血象接近三萬，患者術(shù)前就有很重的感染，肌紅蛋白和 BNP 是高的，不像急性心梗，應(yīng)該是繼發(fā)改變?！?/p>
「這可能是什么原因？怎么進(jìn)展這么快？」
「也許是感染性休克，病人情況這么重，急診手術(shù)，手術(shù)時間又長，打開感染病灶，毒素經(jīng)腹膜快速吸收入血?！?/p>
對于感染性休克，大家應(yīng)該都知道這幾點(diǎn)：
在補(bǔ)液的基礎(chǔ)上首選的血管活性藥為去甲腎上腺素；
心肺復(fù)蘇過程中需要及時糾正酸中毒，并及時的補(bǔ)充鈣和鎂，因低鈣和低鎂，心肌興奮性增高，易激惹發(fā)生心律失常；
復(fù)蘇開始的早期積極注意腦保護(hù)，應(yīng)該冰帽低溫、利尿脫水及大劑量腎上腺素等治療以維持腦循環(huán)，減輕腦水腫，改善腦功能恢復(fù)。
「各靜脈通路快速補(bǔ)液?！?/p>
田醫(yī)生已在第一時內(nèi)給患者建立起來了多條靜脈通路，這是保證搶救的第一生命通道。
「去甲腎上腺素泵起了嗎？」
「已經(jīng)用起了?！?護(hù)士答道。
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又半個小時過去了，血?dú)夥治鼋Y(jié)果越來越差，pH 6.79，乳酸已經(jīng) 17.05 mmol/L 了，我心里不由得一緊，心想「糟了，這下沒機(jī)會了。」
「繼續(xù)快速補(bǔ)碳酸氫鈉?！?/p>
「再推腎上腺素。」
監(jiān)護(hù)儀上閃爍的曲線和數(shù)值依然沒有變化，沒有自主心律，血壓仍測不到，患者瞳孔也已經(jīng)逐漸從 3.5 mm 變成了 5 mm，沒有了對光反射。
現(xiàn)場的氣氛越來越沉默，大家都表情凝重，但每個人手上都沒有停。
血?dú)獬鰜砹?，一個護(hù)士那張單子跑了過來，所有人的眼光都聚集在那張血?dú)鈫巫由?，仿佛是最后的希望?/p>
「pH 6.92，乳酸 19.31 mmol/L」
「搶救多少時間了？」
「已經(jīng)一個半小時了」
「大家都盡力了，但情況越來越差，我們再次去跟家屬溝通一下?！?/p>
錢醫(yī)生說完，和閔醫(yī)生一起走向監(jiān)護(hù)室門口。
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大家都互相看了一眼，眼神中有失望、疲倦和無奈，大家依然繼續(xù)著搶救工作，此時門外已經(jīng)傳出來家屬的哭喊聲。
我知道家屬此刻的心情，腦海中突然浮現(xiàn)出在手術(shù)室跟患者麻醉前的最后一次對話：「怎么樣？害不害怕？」
他痛苦的表情中依然露出笑容大聲的回答我說：「我不害怕，真的，我一點(diǎn)都不害怕，我是信任你們的！」
我也摘下了口罩，露出笑容握著他的手說：「好，你閉著眼睛好好睡一覺，其他事情交給我們了?！?/p>
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「乳酸水平已經(jīng)超過 20 mmol/L 了，儀器已經(jīng)檢測不出了。」護(hù)士的話音打斷了我的思緒。
「知道了?！刮铱戳艘谎郾O(jiān)護(hù)儀，錢醫(yī)生和閔醫(yī)生依然在跟家屬溝通，門外傳來一陣陣家屬哭泣的聲音。
「家屬考慮放棄搶救，已經(jīng)喊車過來了，我們準(zhǔn)備一下簽字吧?！?錢醫(yī)生走了進(jìn)來，說完看了一眼大家，我們幾個住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)同學(xué)依然默默守在病人床邊，重復(fù)著搶救步驟，沒有停。
不甘心，心里一萬個不甘心，我們奮戰(zhàn)了一個下午才把手術(shù)拿下來，患者本身也沒有心肺基礎(chǔ)疾病，難道就這么快走了。
「再讓我來試試。」我來到床邊換下滿身是汗的師弟，我邊按邊對自己說，再累也要務(wù)必保證每個按壓動作的標(biāo)準(zhǔn)，這是我給我自己的最后一搏。
我大聲問道「已經(jīng)推了多少支腎上腺素了？」
「已經(jīng) 16 支了?！?/p>
「至少給我推夠 20 支！」這并不是什么標(biāo)準(zhǔn)，也沒有哪個指南這樣規(guī)定，但是，這是我給自己的一個交代，不夠 20 支，我總是不甘，「再推腎上腺素，快速補(bǔ)碳酸氫鈉?！?/p>
我看著監(jiān)護(hù)儀上顯示的心率和血壓，我知道這都是我按壓的結(jié)果，口里繼續(xù)默數(shù)著「1、2、3……30……」
「已經(jīng)推夠 20 支了?！棺o(hù)士說道。
我沒有說話，但我知道這意味著什么。
幾秒鐘的沉默后，我依然繼續(xù)胸外按壓著。病人既往沒有任何基礎(chǔ)疾病，在搶救初期也很快穩(wěn)住了血壓，按理說，搶救回來的幾率應(yīng)該是很大的。
現(xiàn)在，我還不想放棄。
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就在我們最看不到希望的時候，看了一眼心電圖，突然有自主心律了，我將手完全從患者胸壁上了抬起，再次看了一眼監(jiān)護(hù)儀，「是自主心律，略寬大的 QRS！」我對自己說道。
「快摸一下大動脈！」我對護(hù)士喊道，我怕我自己摸到的都是假象。
「很微弱。」
「趕緊繼續(xù)?！拐f完我立馬又開始了胸外按壓。
「推利多卡因。」
「再來一只腎上腺素」，這一只腎上腺素仿佛是給了我一樣，剛剛的累意全無。
「準(zhǔn)備推鈣和鎂?！?/p>
當(dāng)我松開手那一刻，奇跡發(fā)生了，病人恢復(fù)心跳了，自主心率 102 次/分，血壓 108/72 mmHg，趕緊摸了一下大動脈，有明顯的搏動，我整個人一下子都興奮開了。
看著監(jiān)護(hù)儀上快速跳動的心率，我激動的立馬沖出去喊閔醫(yī)生。
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「真的有了？」 閔醫(yī)生一路小跑過來，「不知道能不能穩(wěn)得住？」
「只要能穩(wěn)住一個小時以上說明真的恢復(fù)了。」
「趕緊繼續(xù)輸血漿和膠體，抽血?dú)猓m正內(nèi)環(huán)境，再補(bǔ)碳酸氫鈉。」
「備用碳酸氫鈉快用完了?！棺o(hù)士回答說。
「快開醫(yī)囑，馬上去藥房領(lǐng)。」
「馬上就要用上，備用不夠，我先去我們 ICU 借?！?說完我就沖下了樓下的胸心外科 ICU 拿了兩瓶碳酸氫鈉。
又快速灌了一瓶碳酸氫鈉后查血?dú)猓簆H 7.23，有好轉(zhuǎn)，但乳酸依然超過 20 mmol/L。
「雖然心跳復(fù)蘇回來了，畢竟時間太長，不知道腦損傷重不重，看一下瞳孔?！归h醫(yī)生說道。
我趕緊拿著電筒去看瞳孔，「比之前縮小了」
「真的？」閔醫(yī)生趕緊上前來再次確認(rèn)，「真的縮小了，而且還略有對光反射了」
「要是腦損傷太重，就算搶救過來了，那也是對家庭的巨大負(fù)擔(dān)。」
「現(xiàn)在如何進(jìn)一步加強(qiáng)腦保護(hù)？」我問。
「已經(jīng)電話神內(nèi)科急會診?！?/p>
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「會診說只要患者血壓能夠穩(wěn)住，就可以用甘露醇?！箙轻t(yī)生說完拿著手電筒又去看了看患者的瞳孔。
「好的，現(xiàn)在都是用大劑量血管活性藥物維持著的，先穩(wěn)一會，用一次甘露醇?！?/p>
「乳酸水平還這么高，現(xiàn)在的重點(diǎn)是積極糾正內(nèi)環(huán)境，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定遲早還要出問題?！瑰X醫(yī)生明確了我們搶救第二階段的主要任務(wù)。
對心跳驟停的患者，第一關(guān)是及早有效的心肺復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物促進(jìn)自主心律恢復(fù)，現(xiàn)在這一關(guān)我們已經(jīng)過了，而第二關(guān)，則是積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，保護(hù)重要臟器功能。
患者低體溫的厲害，趕緊給予保溫，又拿來一床被子蓋上，繼續(xù)糾酸、補(bǔ)液、調(diào)整電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，又開始了新一輪的苦戰(zhàn)。
此時已經(jīng)夜深人靜，空蕩蕩的走廊里只穿梭著我們幾個人的背影，終于可以坐下來緩口氣了。
雖然大家很累，但我們還在興致勃勃的討論著剛剛不可思議的奇跡，內(nèi)心滿滿的自豪感和成就感。
「大家今天辛苦了，大家早點(diǎn)回去休息?！?/p>
「是的，今天我值班，有什么我隨時可以上來處理，也隨時向大家匯報?！?/p>
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我躺在值班室的床上，心中久久不能平靜，我也為我今天的表現(xiàn)感到驕傲，但更多的是當(dāng)心半夜會不會再次出問題。
想到這里我起身穿起白大褂，朝外科 ICU 走去，今晚我要看最后一項指標(biāo)。來病人床前，看著尿袋里那清亮的 400 mL 小便，心里如石頭般落下，拿起手機(jī)給錢醫(yī)生和閔醫(yī)生回了一條短信：「小便很好。」
第二天一大早，微信群里傳來閔醫(yī)生興奮的消息，說病人醒了??！
太好了，不可思議，我坐在辦公室的椅子上看著微信笑了笑，風(fēng)從窗口吹來，夾雜著雨后清新和泥土的味道。
雨過天晴，今天應(yīng)該是個好天的！
故事到此暫時告一段落，患者目前已經(jīng)恢復(fù)良好，康復(fù)出院。
這可以說，是一個奇跡。
11
當(dāng)然，這個故事并不是鼓勵每個醫(yī)生遇到心跳驟停都盲目搶救，很多時候，需要具體病例具體分析。
院內(nèi)心臟驟停的發(fā)生率約為 1.5 ‰，但搶救的成功率及搶救成功后的存活率都較低。而院內(nèi)心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵，在于及時準(zhǔn)確地識別心臟驟停和早期有效的心肺復(fù)蘇。
首先，本例患者心臟驟停的第一時間及時有效的行正壓通氣和標(biāo)準(zhǔn)的胸外按壓，使平均動脈壓始終維持在 70 mmHg 以上，為復(fù)蘇成功提供了基礎(chǔ)。
其次，該例患者心臟驟停的原發(fā)病因為感染性休克，術(shù)前并沒明確的心肺基礎(chǔ)疾病，而是因低血壓所致的心跳驟停，搶救成功的幾率相對較大，這是我們堅持不放棄的一個重要原因。
再次，大劑量連續(xù)應(yīng)用腎上腺素，可能也是該患者搶救成功的關(guān)鍵之一，只要能保證腎臟有效的灌注壓，大劑量應(yīng)用腎上腺素并不會引起嚴(yán)重的腎功能損傷。
最后，也要感謝我們這個團(tuán)隊的每一個人。每個人都毫無猶豫的在全力參與搶救，每個人都堅持到最后一刻絕不放棄，每一個人都為這次搶救付出了辛勞和汗水，甚至有愧于家人。
后來才知道，我們的閔醫(yī)生正在陪他兩歲多的兒子在家附近商場玩，收到消息的第一時間，丟下了正在哭泣的兒子趕往醫(yī)院。吳醫(yī)生正在給自己女兒過兩歲生日，收到消息的第一時間離開還沒有結(jié)束的生日宴會，趕往醫(yī)院。
這背后都是家人巨大的理解和支持，更是自我的巨大犧牲精神，大家在這個時候沒有推卸、沒有怨言，義無反顧地沖向搶救第一線，只因為那份責(zé)任和使命。
堅持和命懸一線的生命一樣，需要守望，守住了，也就有了希望。
就讓我用吳醫(yī)生在朋友圈里發(fā)的那首詩來結(jié)束這個故事：
一輩子太長，
總有那么些事無可預(yù)計又逃避不了，
堅持著為一個不確定的未來，
或許最終敗得一無所有，
但也許也就人定勝天了呢？
數(shù)十載年華，
與其總是嘆息曾經(jīng)的遺憾，
不如咬緊牙關(guān)堅持過去，
不到三十支腎上腺素，
絕不放棄！
傳奇與榮耀不是口說的遺憾，
那些經(jīng)歷過的堅持，
才是白發(fā)蒼蒼時云淡風(fēng)輕的微笑。
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