隨著時代的進步，人們生活水平在不斷提高，對自身健康的關(guān)注日益重視。但是，某些疾病，如慢性腎臟病特別是腎衰竭的發(fā)病率卻在悄然增加，給社會和患者家庭造成嚴重的經(jīng)濟與精神負擔(dān)，及早發(fā)現(xiàn)，及時干預(yù)治療是避免和防止災(zāi)害降臨的有效措施。
沒有不適感并不等于身體健康-體檢的必要性。
慢性腎臟疾病是一個普遍的公共衛(wèi)生問題。在發(fā)達國家，由于有較好的醫(yī)療條件，腎衰竭病人生存率延長，所以發(fā)病人數(shù)逐年上升，在美國，慢性腎衰竭病人已經(jīng)超過35萬人，連日本也超過了25萬人，但其治療效果差且費用高，在今后仍有繼續(xù)增長趨勢。我國隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療保險的普及，患病人數(shù)也接近10萬。過去數(shù)十年日益增加的證據(jù)表明，在慢性腎臟疾病早期階段，及時的干預(yù)治療可以有效地防止慢性腎臟疾病不良合并癥的發(fā)生，降低死亡率?？墒?，連在美國這樣的發(fā)達國家，慢性腎臟疾病的漏診、漏治率都很高，達58.7%，往往錯過了防治慢性腎臟疾病不良合并癥的機會。中國的現(xiàn)狀更甚于美國，王海燕教授調(diào)查北京石景山地區(qū)慢性腎臟疾病的漏診、漏治率達92.7%，多數(shù)患者初次就診時病情已進入腎衰竭階段，同時常常合并有多系統(tǒng)、多器官的病變。究其原因，乃慢性腎臟病通常隱匿起病，疾病早期在很大程度上需依賴于實驗室檢查和影像學(xué)檢查。那么，哪些人群或哪些情況下需高度警惕患腎臟病呢？
一、 無癥狀性血尿和(或)蛋白尿：
腎臟病可以無癥狀性血尿和(或)蛋白尿出現(xiàn)。無癥狀指患者沒有一般腎臟病的其他表現(xiàn)，如浮腫、高血壓、腎功能減退等。因無自覺不適感，所以常常容易被漏診。在腎小球疾病中血尿和蛋白尿常同時出現(xiàn)，但亦常有以血尿為主或以蛋白尿為主。血尿和(或)蛋白尿可偶然發(fā)現(xiàn)，作體檢或患其他疾病時發(fā)現(xiàn)，或因肉眼見尿呈紅色，尿呈泡沫狀等發(fā)現(xiàn)。
1.血尿血尿由肉眼或顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，血尿的診斷首先要區(qū)別真性血尿與假性血尿，一些食物和藥物可使尿色變紅，不可誤診為“血尿”，其鑒別點在于尿沉渣鏡檢時有無紅細胞。出現(xiàn)血尿需區(qū)別來自上尿道或下尿道，尿路X線造影、超聲波、特別是尿沉渣紅細胞形態(tài)學(xué)檢查可以幫助確定血尿部位。血尿可以呈發(fā)作性、間歇性、或持續(xù)性出現(xiàn)。上呼吸道感染2~3天或1周以內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿為IgA腎病的特征之一。近幾年來的腎活檢病理資料提示，IgA腎病病理表現(xiàn)呈多樣性，且往往臨床癥狀輕，有時患者甚至無任何自覺癥狀，僅尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿中有紅細胞，但腎穿刺病理顯示卻相對很重，需積極治療。因此，對于上呼吸道感染后出現(xiàn)尿色發(fā)紅，或反復(fù)發(fā)生扁桃腺炎的兒童及青中年以及部分老年患者，要注意多次查尿常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)尿紅細胞增多，需進一步查尿紅細胞形態(tài)，若為變形紅細胞尿，應(yīng)作腎內(nèi)科系統(tǒng)檢查，必要時腎穿刺活檢明確病理診斷，以便及早的干預(yù)治療和門診長期隨診，避免或延緩腎功能損害。中老年人出現(xiàn)持續(xù)性肉眼或鏡下血尿，需高度警惕泌尿系統(tǒng)腫瘤，超聲波、尿路X線造影、CT掃描等檢查可明確診斷。有血尿家族史者，特別是家族中有患多囊腎、薄基底膜腎病、Alport綜合征、尿毒癥等的其他家庭成員，需注意定期作尿常規(guī)、血壓、腎功能檢查，以使及早發(fā)現(xiàn)疾病。
2.蛋白尿 蛋白質(zhì)不正常地經(jīng)尿排泄是腎臟病重要的病理生理紊亂之一。健康成人每日經(jīng)尿排出的蛋白質(zhì)不超過150mg，此時，一般實驗室定性檢查測不出(即尿常規(guī)蛋白陰性)；在健康兒童和青少年有時可排出較多蛋白質(zhì)，但每日排出的高限為250mg；妊娠時尿蛋白質(zhì)排出輕度升高；體位能影響蛋白質(zhì)的排出，直立時尿蛋白質(zhì)排出量最大，某些患者可固定出現(xiàn)直立性蛋白尿；發(fā)熱、劇烈運動等也可短暫地增加蛋白質(zhì)排出。當常規(guī)檢查尿蛋白質(zhì)陽性時，應(yīng)查24h尿蛋白定量，以了解蛋白質(zhì)的丟失量。在疾病起始到發(fā)展過程中，蛋白尿可由勞累負荷后出現(xiàn)，平時沒有蛋白尿，逐漸發(fā)展為間歇性蛋白尿，乃至持續(xù)性蛋白尿。各種腎小球病變皆可因腎小球濾過屏障受損引起蛋白尿，因而，出現(xiàn)蛋白尿，特別是多次尿檢均有蛋白，或24小時尿蛋白定量超過正常值時，應(yīng)加以高度重視，必須到腎病?？齐S診，注意同時監(jiān)測血壓和腎功能，必要時腎穿刺活檢明確病理類型。
二、 夜尿增多與尿糖陽性
正常人夜間排尿0~2次，夜尿總量不超過白天的1/3，隨著年齡的增長，如60歲時晝夜尿量大致相等。若排尿量失去晝夜的正常規(guī)律，夜間排尿次數(shù)較平時增多，且夜尿量增多，甚至夜尿量多于白天尿量，排除了晚上大量飲水等因素，則需加以重視。夜尿增多是提示腎臟濃縮尿液能力受損的表現(xiàn)之一。如果在一段時間發(fā)現(xiàn)夜尿增多，應(yīng)注意查尿比重、尿滲透壓、腎功能。正常成人在普通膳食情況下，尿比重在1.015~1.025之間，禁水12小時尿滲透壓為800~1200mmol/L，低比重尿及尿滲透壓低于正常，表示腎臟濃縮功能減退，特別是腎小管重吸收水分的功能受損。
腎小管的主要功能為重吸收腎小球濾液的水和溶質(zhì)，正常血漿內(nèi)葡萄糖從腎小球完全濾過，使濾液內(nèi)與血漿內(nèi)葡萄糖濃度相同，近端腎小管幾乎全部重吸收，因此，血漿葡萄糖濃度正常時，尿中不出現(xiàn)糖。當血糖濃度升高，腎小球濾液中葡萄糖濃度超越腎小管重吸收能力時，尿中即出現(xiàn)糖，這即是糖尿病。若尿中經(jīng)常出現(xiàn)糖，而血糖不高，糖耐量試驗曲線正常，此為腎性糖尿。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿糖陽性時，若同時查血糖及糖耐量試驗排除了糖尿病，也無家族性腎性糖尿史，要警惕有無藥物所致的腎間質(zhì)-小管病變。近幾年來中草藥引起的腎損害已受到廣泛重視，數(shù)百例的病例資料顯示，中草藥導(dǎo)致的腎損害，特別是馬兜鈴酸腎病，除短期內(nèi)大量服用含馬兜鈴酸的中草藥引起急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿、貧血及惡心、嘔吐、上腹不適等明顯癥狀外，大多數(shù)患者均因間斷或連續(xù)服用常規(guī)劑量的含馬兜鈴酸的中草藥或中成藥引起慢性腎間質(zhì)-小管病變，病變隱匿進展，以腎小管間質(zhì)病變?yōu)樘卣鳎缙诒憩F(xiàn)可有夜尿增多、腎性糖尿、低滲透壓尿，尿蛋白陰性或少量，以后逐漸出現(xiàn)貧血、腎小管及腎小球功能進行性壞轉(zhuǎn)，數(shù)年內(nèi)從慢性腎衰竭發(fā)展至尿毒癥。許多患者早期因自覺癥狀不突出，常易被忽視，待出現(xiàn)明顯癥狀而就醫(yī)時，病情已到尿毒癥期，需透析或腎移植治療。因此，經(jīng)?；蜷g斷服用龍膽瀉肝丸、冠心蘇和丸、婦科分清丸等中成藥，或服用關(guān)木通、青木香、馬兜鈴等含馬兜鈴酸中草藥的患者，應(yīng)立即停藥，注意晝夜尿量的變化，若有夜尿增多，應(yīng)到腎病專科就診，查尿常規(guī)(包括尿糖)、禁水12小時尿滲透壓，血常規(guī)、血壓、腎功能等，以盡早了解腎損害程度。
三、糖尿病
糖尿病腎病是糖尿病腎臟微血管并發(fā)癥，典型病理改變?yōu)槟I小球硬化癥。在美國和許多西歐國家，糖尿病腎病已成為導(dǎo)致末期腎功能衰竭的主要原因之一。新近調(diào)查顯示，目前我國約有5000萬人正面臨著糖尿病的威脅，糖尿病腎病的發(fā)生率在我國也呈明顯增長趨勢。有關(guān)糖尿病腎病的發(fā)病機制尚未完全明確，許多研究證明遺傳因素和長期的糖代謝紊亂是引起糖尿病腎病的主要原因，但不是所有的糖尿病患者都發(fā)展為腎病，有研究顯示，糖尿病腎病的發(fā)病率與糖尿病本身的病程并不直接相關(guān)，有些糖尿病患者即使病程很久也沒有發(fā)展成腎臟病，而有糖尿病腎病家族史的患者患腎病的可能性遠遠大于沒有家族史的患者。因此，有糖尿病家族史，特別是有糖尿病腎病家族史者，需定期查血糖及糖耐量試驗，一旦確診為糖尿病，即使無任何自覺不適，也必須經(jīng)常檢測尿。微量白蛋白尿是糖尿病腎病的最早和最敏感的標志，正常人尿白蛋白排泄量每日不超過30mg，用常規(guī)方法測得糖尿病患者尿蛋白陽性時其白蛋白排泄量常常已大于每日300mg，此時，腎臟病變已經(jīng)相當程度，病程相當時間，而微量蛋白質(zhì)檢測能發(fā)現(xiàn)在每日40~150mg之間的蛋白尿，因此它可以早期診斷糖尿病腎病。對于早期糖尿病患者給予正確、全面的指導(dǎo)，包括用藥物治療如控制血壓、血糖、減少尿蛋白，飲食治療以及運動等生活調(diào)攝，可以在很大程度上延緩腎損害的進展。
四、 高血壓病
高血壓病大多數(shù)起病隱匿，緩慢進展，早期可有較長時間的無癥狀期，以后可出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀。多年以后可出現(xiàn)某些重要器官功能性和器質(zhì)性損害，如左心室肥大、冠狀動脈病變、心肌梗塞、心力衰竭等心臟并發(fā)癥，腦出血、腦梗塞等腦并發(fā)癥，腎動脈粥樣硬化、小動脈性腎硬化等腎并發(fā)癥等等。在我國高血壓的發(fā)病率日漸增長，并且有年輕化的趨勢，流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國高血壓病患者對疾病的知曉率、治療率以及高血壓的控制達標率均較發(fā)達國家低。而高血壓病腎臟病變的發(fā)生率和高血壓本身的嚴重程度及其病程長短密切相關(guān)，病例資料顯示，高血壓越嚴重，病程越長，高血壓性腎病及腎功能衰竭的發(fā)生率越高。但是在臨床工作中，我們見到許多患者因有明顯頭暈頭痛癥狀就醫(yī)時，已合并有腎功能損害。在高血壓病早期腎血流可出現(xiàn)一定程度的降低，由于腎小管對缺血敏感，會發(fā)生輕度損傷，表現(xiàn)為尿酸分泌障礙而造成高尿酸血癥，據(jù)統(tǒng)計，16~33%未經(jīng)治療的輕度高血壓病人有高尿酸血癥，因此高尿酸血癥可作為高血壓病早期腎損害的指標。由于血尿酸濃度與腎血流量密切相關(guān)，因此高尿酸血癥也代表早期的腎血管損害。高血壓病伴發(fā)高尿酸血癥反過來又會加重腎臟損害。高血壓腎損害的首發(fā)臨床癥狀可能是夜尿增多，它反映腎小管發(fā)生了缺血性病變，尿濃縮功能開始減退；繼之出現(xiàn)蛋白尿，顯示腎小球已發(fā)生了病變，蛋白尿的程度一般是輕至中度(+~++)，24小時尿蛋白定量不超過1.5~2.0g，血壓下降后尿蛋白會減少，尿沉渣鏡檢有形成分(紅細胞、白細胞、管型)很少。隨著病情的進展，肌酐清除率開始下降，以后逐漸出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，最后少數(shù)患者發(fā)展成為尿毒癥。
因此，有高血壓家族史的家庭成員，有頭暈頭痛等不適感時，需及時到醫(yī)院就診，即使無任何癥狀，進入中年時也需注意體檢反復(fù)查血壓，及早了解有無高血壓病。一旦確診患高血壓病，需警惕高血壓腎病的產(chǎn)生，注意觀察晝夜尿量的改變，定期門診查尿常規(guī)、腎功能(特別注意血尿酸的變化)。同時，防治高血壓病腎損害，不僅要著眼于有效和滿意地控制高血壓，還要綜合考慮能損害腎臟的其他諸多因素，并對他們進行相應(yīng)的治療。所有的降壓藥通過降低血壓都有可能減輕高血壓患者尿蛋白的排出量，但ACEI類藥物作用相對較強，應(yīng)作為首選。
總之，提高腎臟病的早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療率，預(yù)防或延緩腎功能損害的進展，是整個社會和醫(yī)務(wù)人員及大眾人群需高度重視與警惕的問題。對于有腎臟病、糖尿病、高血壓病、以及結(jié)締組織病等疾病家族史的家庭成員，因患腎臟病的幾率相對于其他人群要高，所以日常生活中要重視身體的一些細小不適感，注意定期體檢，很多時候，小小的一杯尿檢，或血壓測量，就能發(fā)現(xiàn)重要的腎臟病隱患，因此常規(guī)體檢中應(yīng)注意尿液的檢查。
